NERVENSCHMERZ

Rund 260.000 Menschen sind allein in Österreich von einem Nervenschmerz betroffen, die ersten Symptome werden dennoch oft ignoriert und bis zum Arztbesuch vergehen im Durchschnitt 8,5 Monate: Die Rede ist von Nervenschmerz. Viele vom neuropath ischen Schmerz Betroffene haben aber auch beim Gang zum Arzt wenig Glück: "Durchschnittlich wurden fünf Ärzte aufgesucht, bis eine richtige Diagnose erstellt wurde, jeder zehnte Betroffene kontaktierte sogar zehn oder mehr Ärzte", berichtet Astrid Hackl vom Markt-Forschungsinstitut Fessel-GfK. Das Institut hatte zuletzt aktuelle Daten zu Verbreitung und Behandlung des Nervenschmerzes in Österreich erhoben (Quelle: www.netdoktor.at/nachrichten/?id=117507&date=2006-11-29) .

Ein Nervenschmerz wird auch als neu ropathischer Sch merz bezeichnet.

Das ungewöhnliche an dieser Schmerzform ist, daß die Schmerzen nicht da entstehen wo sie auch empfunden werden, da das schmerzleitende System selbst gestört oder geschädigt ist, es liegt sozusagen ein „Ner veneigenschmerz“ vor. Die Affektion (= Störung, Erkrankung) liegt dabei zentralwärts (in Richtung Rückenmark, Gehirn), die Schmerzen treten aber in dem Körperbereich auf, der von den gestörten Nervenstrukturen sensibel (= die Empfindung, auch Schmerzempfindung betreffend) versorgt wird.

Der Entstehungsmechanismus dieser Ner venschmerz en ist bis heute noch nicht definitiv geklärt. Es gibt aber deutliche Hinweise darauf, daß das sog. sympathische Nervensystem (= Teil des unwillkürlichen Nervensystems) wesentlich an der Entstehung und Aufrechterhaltung neuropa thischer Schmerzsynd rome beteiligt ist.

Dem Nervenschmerz gegenüber steht der sog. Noz izeptorsch merz. Darunter versteht man die Aufnahme einer körperlichen Störung oder Schädigung mit Hilfe eines Rezeptors und Weiterleitung als Schmerzreiz über das Nervensystem zum Gehirn. Ein Rezeptor ist eine Art „Empfangseinrichtung“ einer Zelle oder eines Organs bzw. Systems. Sie wird je nach der Art des zu registrierenden Reizes als z.B. Chemo-, Thermo-, Baro- (= den Blutdruck betreffender), akustischer oder taktiler (= den Tastsinn betreffender) Schmerzrezeptor bezeichnet.

Ein Nervenschmerz tritt bei verschiedenen Erkrankungen mit unterschiedlicher Ursache auf:

1. Mechanisch schädigende Einwirkungen (Traumen) auf den Nerv
2. Metabol ische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen von efferenten (= vom Zentrum zur Oberfläche leitende) Ner ven
3. Nervenschädigung oder Nervenstörung infolge einer Virusinfektion
4. Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen von Amputationen
5. Zen trale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schädigungen

ad1: Mechanische Schädigung:
Nach einer Nach einer Nervenverletzung kann es zu einer Kausalgie, neuerdings auch als CRPS Typ II (komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II) bezeichnet, kommen.
Dieser Nervenschmerz (chronischer) ist charakterisiert durch qualvolle, glühend- brennende Schmerzen der betroffenen Gliedmaße, auslösbar oder verstärkt schon durch leiseste Berührung ((evtl. auch entfernter Körperstellen (Synästhesalgie)), durch optische oder akustische Reize, Trockenheit (Xerosalgie), Wärme, Affekte oder bloße Schmerzvorstellung (Sympsychalgie).
Meist bestehen ferner Störungen der Durchblutung und der Hauttrophik (= Ernährungs-/Wachstumszustand der Haut).
Die Schmerzausbreitung ist unabhängig vom Innervationsgebiet (= Versorgungsgebiet eines Ner ven), erfolgt evtl. auch auf die gegenseitige Gliedmaßen (Alloparalgie). Im chronifizierten Stadium sind wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des betroffenen Nervs mit einem lang wirkenden Betäubungsmittel hilfreich, optimal sind kontinuierliche Blockaden mit Katheter (= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch). Letztgenannte Maßnahme sollte aber nur stationär (Schmerzkliniken) durchgeführt werden.

ad2: Metabolische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen verursachen den Nervenschmerz bei der Polyneuropathie. In der Praxis dominieren mit je einem Drittel der Fälle die alkohol ische und die diabet ische Genese (= Entstehung) (Neundörfer 1988). In unklaren Fällen ist vor allem an exotoxische (= von außen zugeführte Gifte betreffend) Ursachen durch Medikamente (Vinca-Alkaloide, Nitrofurantoin u.a.m.) sowie Gewerbegifte zu denken, daneben kommen endotoxische (= Gifte die im Körper selbst entstehen) (Porphyrie, Urämie) und evtl. infekt iöse Ursachen (Borreliose, Ehrlichiose nach Zeckenbiß bzw. Zeckenstich) in Frage.
Die Patienten klagen über einen brennenden Dauerschmerz im Versorgungsgebiet peripherer (= mehr oberflächlicher) Ner ven, Parästhesien (= Fehlempfindungen), Hyperästhesien (= gesteigerte Empfindlichkeiten für Berührungsreize) und Hyperpathien (= Überempfindlichkeiten gegenüber allen örtlichen Reizen mit erhöhter Reizschwelle), Druckschmerzhaftigkeit von Ner ven und Muskeln sowie evtl. über motorische (= die Muskelfunktion betreffende) Reizerscheinungen (Cram pi) (Gerstenbrand et Rumpl 1988). Charakteristisch sind socken- bzw. hand schuhförmige Sensibil itätsstörungen (= Störungen der Empfindlichkeit).

Die Behandlung bei diesem Nervenschmerz erfolgt in erster Linie kausal, also der Ursache entsprechend: bei Diabetes mellitus Optimierung der Zuckereinstellung, bei toxischer (= durch Gifte entstandene) Polyneuropa thie Verzicht auf „Nervengifte“ wie z.B. Alkohol.

Symptomatische (= auf die Krankheitszeichen ausgerichtete) Therapie bei Nervenschmerz (chronischer):
Thioctsäure (alpha-Liponsäure) führt zu einer Reaktivierung des Multienzymkomplexes und möglicherweise zur Bindung diabetischer Ketone.Das Antidepressivum Duloxetin reduziert signifikant die Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie. (http://www.aerztezeitung.de/docs/2006/03/24/055a1302.asp?cat=/medizin)
Neurotrope Vitamine (= „Nervenvitamine“): Die mehr oder weniger hochdosierte Verabreichung neurotroper Vitamine ist bei Polyneuropathien allgemein üblich. Leider führt diese Therapiemaßnahme in den wenigsten Fällen zu einer Verbesserung.
Gegen diesen Nervenschmerz wirken am besten sog. Antiepileptika, auch als Antikonvulsiva bezeichnet (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei einem Nervenschmerz hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin.
Analgetika (= Schmerzmittel): Ein polyneuropathisch bedingter Nervenschmerz ist in der Regel durch Schmerzmittel nur schwerlich günstig zu beeinflussen. Am ehesten ist noch ein Effekt von zentral wirksamen Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark / Gehirn wirken) zu erwarten. Aus diesem Grunde ist es nicht möglich, ein sicher wirksames Medikament zu empfehlen.
Eine Kombination aus Metamizol und Chinin soll relativ zuverlässig schmerzlindernd sein. Ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalze (Keltican®) kann versucht werden.

Wiederholte Nervenblockaden: Die wiederholte Blockierung (Betäubung) der korrespondierenden Nervenleitungen mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) hat sich beim Nervenschmerz sehr bewährt. Dabei kommt es neben der (erwünschten) Hemmung der Schmerzreizleitung gleichzeitig zu einer Blockade vegetativer (sympat hischer) Faseranteile, woraus eine sehr deutliche Mehrdurchblutung im korrespondierenden Gewebebereich resultiert, die jedem entzündlich/degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung z.B. bei Polyneuropathie nicht nur symptomatisch, sondern fast schon kurativ (= auf die Ursache ausgerichtet).

ad3: Eine Ner venschädigung oder -störung infolge einer Virusinfektion liegt bei der sog. Postzosterneuralgie (postzosterische Neuralgie, postherpetische Neuralgie) vor. Vorausgegangen ist die Herpes zoster -Erkrankung, eine neurodermale (= Ner ven und Haut betreffende) Infektionskrankheit. Der Erreger ist der Her pes-Varizellen-Virus.
Der Name Zost e r kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Gürtel“ entsprechend der gürtelförmigen Hautausbreitung am Körperstamm. Aus diesem Grund wird die Krankheit auch als Gürtelrose bezeichnet.
Der Herpes zoster befällt überwiegend die Nervensegmente der unteren Brustwirbelsäule, seltener den Gesicht s- bzw. Kopf bereich (Herpes zoster ophthalmicus, Herpes zoster oticus).
Die Herpes zoster-Erkrankung beginnt mit einem brennenden, juckenden Nervenschmerz im Bereich der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibilitätsstörungen einher. Schon die Berührung der Haut im befallenen Bereich verursacht einen starken Nervenschmerz (eine sog. Allodynie). Einige Tage später bilden sich Hauterscheinungen wie rote Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwindet dann auch der Nervenschmerz wieder.
Wenn der Nervenschmerz die Hauterscheinungen der Gürtelrose überdauert, meistens nach 4-6 Wochen, dann ist die Krankheit in eine Zoster-Neuralgie (PZN) übergegangen. Der Schmerzcharakter bei der postzosterischen Neuralgie wird von den Patienten uneinheitlich beschrieben: anhaltend tief drückend oder brennend, blitzartig einschießend, stechend und brennend. Teilweise liegt auch eine Al lodynie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize, z.B. Kleidung) vor.

Die Behandlung ist schwierig und sollte deshalb dem erfahrenen Schmerztherapeuten überlassen werden. Ein Dauerschmerz, auch in Form von einem Nervenschmerz, erfordert praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren:

1. Information über die Erkrankung
2. Medikamentöse Schmerztherapie (u.a. Analgetika (= Schmerzmittel), Psychopharmaka, auch als Infusionen, individuell ausgetestet)
3. Lokale (= örtliche) Behandlung mit einem sog. Schmerzpflaster, das mit einem Lokalanästhetikum getränkt ist. Das postkartengroße, selbstklebende Hydrogelpflaster (Versatis®) enthält Lidocain und wird auf die schmerzende Stelle geklebt. Bis zu drei Pflaster dürfen gleichzeitig appliziert werden, auch das Zuschneiden auf eine passende Größe ist möglich. In den USA ist das Pflaster bereits seit 1999 auf dem Markt, nach europäischen Zulassungsstudien nun auch in Deutschland, und zwar mit der Indikation neuropathischer Schmerz nach Herpes zoster.
4. Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Infiltrationen und Nervenblockaden, evtl. rückenmarknahe Blockaden, auch kontinuierlich mit Katheter
5. Physiotherapie (Krankengymnastik und andere Anwendungen) bei Funktionseinbußen
6. Akupunktur
7. TENS-Therapie (schmerzlindernde elektrische Ströme, die von einem kleinen tragbaren Gerät abgegeben werden)
8. Psychologische Therapieverfahren (bes. Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungstraining)

ad4: Eine Ner vendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Amputat ion (durch Operation oder Unfall) kann zu Phantomschmerzen (= Schmerzempfindungen in einem Körperteil, der gar nicht mehr vorhanden ist)) führen. Ein Phantomschmerz tritt meist unmittelbar nach der Amputat ion auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich Phantomschmerzen erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten.
Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Schmerzverlauf angegeben, wobei die Attacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit Phantomschmerz en liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor.
Bei Amputat ionen im Bereich unteren Extremitäten (= Beine) stellen sich in der Regel später auch behandlungsbedürftige Beschwerden an kontralateralen (= gegenüberliegenden) Gelenk en und an der Wirbelsäule ein, bedingt durch unphysiologische (= unnatürliche) Dauerbelastungen.

Gegen Phantomschmerz en wirken am ehesten die sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen diese Schmerzen hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin.
Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (= Mittel zur Muskel entspannung) erfolgreich.
Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich schmerzdistanzierende Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch bei neuropa thischen Sch merzen hilfreich) sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin und Doxepin.
Oftmals ist die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von häufig wiederholten Ne rven - und Leitungsbetäubungen sehr hilfreich. Daß Phantomschmerzen tatsächlich im betroffenen Nerv entstehen und nicht im zentralen Nervensystem, ist inzwischen wissenschaftlich erwiesen (Quelle siehe weiter unten).

ad5: Zen trale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schädigungen sind Ursache für einen Nervenschmerz (chronischer) nach einer Querschnittslähmung und für den sog. Thalamusschmerz: Über den Mechanismus der Schmerzentstehung nach einer Querschnittlähmung ist wenig bekannt. Nach Thoden (1987) klagen 50% aller Patienten mit verletzungsbedingten Querschnittsläsion en über störende Mißempfindungen unterhalb der Verletzungsstelle. Immerhin 27% leiden unter einem Nervenschmerz, vorwiegend im Bereich der Bei ne. Teilweise treten auch krampfartige, viszerale Schmerzen (= Eingeweideschmerzen) im Bauchraum auf. Auch vom Verletzungssegment selbst kann ein Nervenschmerz ausgehen, der oft auf eine Instabilität zurückzuführen ist. Diese Instabilität kann chirurgisch behoben werden.
Der Schmerzzustand nach einem kompletten Querschnitt wird auch als Deafferenzierungsschmerz bezeichnet.

Zur Behandlung eines Nervenschmerzes bei einer Paraplegie (= Lähmung der Be ine) kann die kontinuierliche peridurale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter (= dünner Kunststoffschlauch) hilfreich sein. Die Einpflanzung des Katheters muß jedoch oberhalb des geschädigten Segments erfolgen.
Bei Tetrapleg ie (= Lähmung der Be ine und Arme) bedarf die kontinuierliche Periduralblockade oberhalb des geschädigten Segments wegen des erhöhten Risikos einer strengen Indikationsstellung (= Abwägung von Nutzen und Risiko).
Medikamentös können Carbamazepin oder Gabapentin bzw. Pregabalin (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen diese Schm erzen wirksam), Baclofen und schmerzdistanzierende Antidepressiva sowie Neuroleptika (= Mittel das auf die Psyche wirkt) versucht werden. Gegen die unangenehme Spastik wirkt am besten Baclofen. Falls bei oraler (= Tabletten-) Gabe die Nebenwirkungen zu stark werden, kann die rückenmarknahe Verabreichung mittels eingepflanzter Pumpe (oder Port) in Erwägung gezogen werden. Mittel der 2. Wahl ist Sirdalud.

Bei Thalamusschmerzen handelt es sich um ein sog. zen trales (= das Gehirn betreffendes) Schmerzsyndrom, ausgelöst durch Störungen oder Schädigungen in schmerzkontrollierenden Arealen des zentralen Nervensystems (Thalamus).
Hauptursache ist ein Schlaganfall (Gehirnschlag, apoplektischer Insult). Die betroffenen Patienten klagen in der Regel über einen heftigen Nervenschmerz in der herdgekreuzten Körperhälfte (Hemialgesie). Der vorzugsweise brennende Dauerschmerz kann sich attackenartig verstärken. Teilweise liegt eine Allodynie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize) vor. Fast regelmäßig besteht eine Hyperpathie (= verzögerte Reizantwort, die Schmerzen halten über Reizzeit hinaus an bei, insgesamt erhöhter Reizschwelle).
Bei der neurologischen Untersuchung findet sich eine Hemiparese (= Halbseitenlähmung) mit meist guter Rückbildungstendenz. Motorische (= die Muskelkraft betreffende) Störungen (Chorea (= sog. Veitstanz), Athetose (= Haltungs-, Tonus- u. Bewegungsstörung)) kommen vor, ebenso die sogenannte Tha lamushand nach Pöck (die Finger sind im Grundgelenk gebeugt und in den Interphalangealgelenken (= Mittelgelenken) überstreckt, sie zeigen eine Bewegungsunruhe; die Fehlstellung gleicht sich beim Auflegen der Hand auf eine feste Unterlage aus) und eine meist gering ausgeprägte Ataxie (= funktionelle Störung der Bewegungsabläufe).
Der Nachweis der zugrunde liegenden Störung oder Schädigung ist durch Computertomographie, Angiographie (= Gefäßdarstellung mit Röntgenstrahlen) und Kernspintomographie möglich.

Die Behandlung ist selbst für den erfahrenen Schmerztherapeuten eine große Herausforderung.
Medikamentös kann wie bei anderen neu ropathische n Schmerzen Carbamazepin (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen diese Sch merzen wirksam) in aufsteigender Dosierung bis zu 1500mg /Tag versucht werden (Swerdlow 1984). Gabapentin oder Pregabalin wirken oft besser. Phenytoin soll ebenfalls schmerzlindernd sein (Cantor 1972). Teilweise sahen wir auch mit Baclofen (= ein im Rücken mark / Gehirn wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) eine günstige Wirkung. Ansonsten bleibt oft nur die Verschreibung von Opiaten.

Teilweise können aber mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei diesem Nervenschmerz beachtliche Erfolge erzielt werden. Nach Austestung mittels einer diagnostischen Nervenblockade (Betäubung) werden im Extremitäten bereich (= Arme, Beine) wiederholte Plex us brach ialis-, N. femoral is- und/oder Ischias blockaden durchgeführt, oft sind sie längerfristig nur in der kontinuierlichen Form mit Katheter (= eingepflanztem dünnem Kunststoffschlauch) erfolgreich.
Bei Mitbeteiligung des Gesichtes kommen wiederholte Blockaden der betroffenen Trigeminusäste in Frage.
Angesichts eines "zentralen Schmerz es" (= Schmerzen, die im Rückenmark / Gehirn entstehen) erscheint die Durchführung von Nervenblockaden zugegebenermaßen paradox. Wir haben jedoch festgestellt, daß bei ca. 40-50% der betroffenen Patienten diese Therapie tatsächlich anspricht und zu einer Schmerzlinderung führt. Möglicherweise wird durch die zen trale Läsion (= Störung/Schädigung) teilweise ein per ipheres (= mehr oberflächliches) Schmerzsyndrom herbeigeführt, vielleicht indem neurobiologische Mechanismen der Perzeption (= Empfindung, Wahrnehmung) durch das efferente sympat hische System (= weggeleitete Erregungen im unwillkürlichen Nervensystem) mehr oder weniger ausgeprägt aktiviert werden. Für eine Beteiligung des sympathischen Systems sprechen auch die Berichte von Loh et al. (1980) und Nathan (1980), wonach Schmerzen in Ar me und Bei ne nach einer Störung/Schädigung des Zentralnervensystems (= Rückenmark und Gehirn) durch Sympathikusblockaden (= Betäubungen des unwillkürlichen Nervensystems) beseitigt oder gelindert werden können. Da die Nervenstämme ((besonders Plex us brach ialis (= Nervengeflecht des Armes)) auch vegetative, sympat hische Fasern mit sich führen, kann eine solche Wirkung postuliert werden.
In diesem Zusammenhang ist folgende Nachricht interessant, denn bisher ging man auch bei diesem Schmerz von einer zentralen (= im Gehirn oder Rückenmark) Schmerzentstehung aus:

• "Die nach Amputationen gefürchteten Phantomschmerzen entstehen direkt im betroffenen Nerv und nicht wie bislang vermutet im zentralen Nervensystem. Dies haben ein kanadisch-australisches Forscherteam unter der Leitung von Peter Smith von der Universität von Alberta herausgefunden" (6.6.2006 http://www.wissenschaft.de/wissen/news/266039.html).

http://www.nervenschmerz.de http://www.nervenschmerz.de/postzosterische-neuralgie